VOUS CONNAITRE ET CONNAITRE VOS BESOINS
(fiche à remplir par le malade ou sa famille)

Type de myopathie: (*)
Nom du malade : (*)
Prénom : (*)
Date de naissance (JJ/MM/AAAA): (*)
Année du diagnostique (AAAA): (*)
Nom du service hospitalier où fût
diagnostiqué votre maladie:
Nom du médecin traitant :
Adresse complète du medecin traitant :
Quel est le degré d'autonomie du malade ?(ce qu'il peut ou ne peut pas faire) (*)

Quels sont vos besoins ? (*)

Les coordonnées du malade:

Adresse complête (numero de rue + rue + ville + Code postal + wilaya)
(*)

Telephone :

Email:

(*) = OBLIGATOIRE